实 习 名 称

实习起止时间

年  月   日—   年   月   日

实习单位名称

实习单位地址

实习单位联系人

联系电话

申请分散实习的理由（须附带本人与实习单位签订的实习协议）：

学生安全承诺书

本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照betway唯一官网实习工作相关规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负完全法律责任；实习结束后，及时向指导教师提交实习过程材料。

学生签名：                      年   月   日

家长知情同意书

本人已知悉并同意        参加其自主联系的                            单位的           岗位的实习，实习时间      年  月  日至   年  月  日。本人已了解了学校关于学生外出实习的相关规章制度以及该生联系的实习单位情况，充分了解此次实习可能存在的各种风险，并对此次实习期间该生的人身财产安全负责！  

家长与学生关系：           联系电话：

家长签名：                     年   月   日

教

学

院

意

见

主管领导签名（公章）：               年   月   日